? 李鸿斌

　　撰写 | 李鸿斌（内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科）

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　　近年来，随着类风湿关节炎（RA）治疗策略和手段的进展，对不能满足RA临床分类诊断标准的临床前类风湿关节炎（Pre-RA），即给予针对致病因子（或危险因子）的预防性干预，以阻抑疾病的发生和发展的一级预防观点日益受到重视。临床前免疫学异常进展RA过程中部分患者表现为顿挫型或自发缓解。因此，对于Pre-RA的早期干预，必须根据不同发展时期、进展转化对RA的危险因素进行分层管理，更要强调个体化，防止过度治疗。

　　Pre-RA特指的是未分化关节炎（UA）和临床可疑关节痛（CSA）。UA的定义是关节炎伴或不伴有免疫学异常，但不能满足RA的现有诊断标准，具有高度异质性和疾病进展的不确定性。挪威NOR-VEAC队列研究中477例UA患者2年后9.8％转化为RA，71％无需抗风湿药物（DMARDs）治疗而自限，其中同时满足2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）分类标准，风湿病学专家临床诊断RA，且需要DMARDs治疗的患者仅占3.77％。2016年EULAR关于UA管理的推荐更新中也指出，对存在慢性化和/或发生侵蚀性损害的危险因素的UA患者，应尽早启用DMARDs治疗，甲氨蝶呤（MTX）是DMARDs中的首选药物，但推荐更新中并没有明确这些危险因素的评价权重和标准。Leiden预测模型是在临床研究中较为广泛应用的预测工具，也有其临床实用价值。荟萃研究证实，Leiden指数≥9分是1年内UA发展为RA的节点，敏感性0.31（95%CI ：24%～37%），特异性0.99（95%CI ： 95%～100%）。将临床干预的时间点前移至UA，会获得更高和更好的缓解。

　　CSA的定义为不能以其他原因解释的关节痛，但没有关节炎（没有关节肿胀或影像学滑膜炎）。2017年EULAR发布了识别即将进展为RA的CSA的定义标准，其中并没有包括影像学和血清学指标。这一定义的目的在于提供了CSA发展为RA的几率判断，指导将即将进展为RA的CSA患者尽早转诊给风湿科专科医师做进一步诊治，而非划定早期干预的目标对象。尽早干预是否也适用于CSA患者？早期干预能否阻止或延缓进展为RA？用什么强度的初始治疗？目前尚无相关推荐。

　　Breemenstraat等对抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阳性和/或类风湿因子阳性、HLA-DRSE阳 性 的 8 8 例 C SA患者随机肌注地塞米松100 mg或安慰剂（0.6周），48周后并没有减低CSA向RA的转化率。PROMPT研究中为期一年的MTX治疗后，在没有危险分层的全部患者和Leiden危 险预期低的患者中，MTX与安慰剂相比并没有显现出阻抑CSA向RA进展的作用，仅在Leiden预测评分≥8分的亚组分析和ACPA阳性组与安慰剂相比差异有统计学意义。PRAIRI研究中对纳入的CSA患者分别给予利妥昔单抗（RTX）100 mg和安慰剂，中期随访时间为29个月，共有30例患者发展为RA，其中安慰剂组共有16人（40%）发展为RA，平均时间为11.5个月；RTX组14人（34%）发展为RA，中位时间为16.5个月，转化率组间差异无统计学意义，仅在治疗方案×时间的COX比例风险模型分析中提示RTX治疗延缓了CSA向RA进展时间约12个月。ADJUST研究比较了阿巴西普（ABA）与安慰剂对CSA和UA患者治疗作用，随访1年后，12/26（46%）的ABA组患者进展为RA，而对照组患者进展为RA 的数量为16/24（67%），差距-20.5%（95％CI ：-47.4%～-7.8%），但该研究中A B A 组6个月脱失率为21.4％，2年脱失率更高达75％，其可信度大打折扣。可见目前的治疗研究并不能提供太多的对临床干预时机和干预方案有价值的指导意见。对于没有持续临床症状和滑膜炎的CSA患者，治疗目标是缓解症状？是稳定或逆转自身免疫机制？还是抑制滑膜炎的进展？还是抑制炎症反应活化？目前均没有定论。

　　对于CSA患者，需要慎重地对其个体化转化危险因素和治疗相关风险进行评估，充分与患者沟通，平衡受益/风险比，更规律地进行随访，适时而动，有的放矢，切忌盲目过激治疗。一些对CSA的前瞻性干预性RCT研究正在进行，包括ABA的APIPPA和ARIAA研究，肌注激素联合MTX的TREAT EARLIER研究、羟氯喹干预的STOPRA研究以及辛伐他丁干预的STAPRA研究，期待2019年后新研究结果带来CSA治疗的新证据和新思路。【来源：《中华医学信息导报》2018年第14期】